Categoría: Escolar

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Dolor abdominal crónico o recurrente (cont.)

Seguimos, en esta segunda parte, hablando de dolor abdominal crónico o recurrente.

Es importante hablar de unos “signos de alarma” que nos orientan hacia otros posibles diagnósticos:

  • menores de 4 años
  • dolor que despierta durante el sueño
  • dolor cuanto más localizado y cuanto más separado del ombligo o dolor “que se va hacia algún lado” (irradiado)
  • acompañado de vómitos recurrentes
  • si hay sangrado gastrointestinal
  • si hay pérdida de peso comprobado o enlentecimiento de la curva de peso y talla
  • por supuesto si hay otros síntomas extraintestinales acompañantes como fiebre, color amarillento de la piel (ictericia) o molestias urinarias, etc.
  • ….y algunas más que el pediatra preguntará sistemáticamente.

Para llegar al diagnóstico no hace falta gastarse un millón de dólares, basta una buena historia clínica y una exploración física, por tanto la mayoría de los dolores abdominales crónicos se diagnostican en Atención Primaria. Yo suelo hacer, como en otros problemas crónicos, que registren en un calendario los días con dolor pues da mucha información. Pero, con sentido común, a veces hacemos algún estudio de laboratorio y/o una ecografía abdominal (que aunque suele tranquilizar bastante a los padres y al adolescente sabemos que tiene un rendimiento menor del 1%) o alguna otra prueba.

En cuánto al tratamiento lo fundamental es mantener una relación exquisita entre la familia/niño o adolescente y el pediatra. Sólo así habrá una buena respuesta terapéutica.
Ha de quedar claro que ese es el diagnóstico y plantear unas expectativas realistas para el futuro cercano, como llevar una vida lo más normal posible, como manejar los episodios de dolor y, de alguna manera, como ir enfrentándose a la vida.

Evidentemente si hay asociado estreñimiento, lo trataremos; si podemos sospechar una cierta intolerancia a la lactosa probaremos a suprimirla , aunque sabemos que no hay evidencia de su utilidad y lo mismo si vemos una cierto problema con la toma de fructosa: probar a moderar su ingesta.
A veces se ha probado con distintos fármacos para el dolor con resultados variables y sin evidencia científica comprobada. También con tratamientos, que podemos llamar… de medicina alternativa y con probióticos pero, repito, sin evidencia científica demostrada.

Desde otro enfoque se ha tratado con antidepresivos y otros métodos psicoterapéuticos, mejorando los patrones de sueño, mejorando el ánimo y reduciendo la percepción del dolor. Y lo mismo ocurre con otras intervenciones psicosociales que buscan que el niño mayor o adolescente maneje los síntomas, dotarlos de herramientas y habilidades sociales puesto que sabemos que hay conexión entre situaciones para ellos estresantes y los episodios de dolor.

Para terminar hablemos de pronóstico:
Es un problema crónico que se inicia en la niñez y puede acompañarle el resto de su vida.
Se ha estimado que:

  • 1/3 resuelven los síntomas en 2 meses desde que se realiza el diagnóstico
  • 1/3 persiste a largo plazo
  • 1/3 tiene además «otros dolores» como migrañas o cefaleas de tipo tensional.
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Vamos a hablar de oxiuros

Una mamá de un niño de 3 años me ha escrito el siguiente correo:
“(…). Hoy cuando he ido a recoger a mi hijo de 3 años a una guardería municipal, me ha dicho su profesora que había una niña en la clase con lombrices, que era muy contagioso y que aunque no tuviera síntomas que le diera el tratamiento.
-¿qué son las lombrices?
-¿cómo las cogen? en la puerta de la guardería hay siempre restos de comida que los vecinos le echan a los gatos, huele fatal y parece que no lo limpian bien del todo y todos los niños pisan por ahí para entrar al recinto, puede ser un foco?
-¿és muy contagioso?
-¿qué tratamiento tiene?
-¿qué sintomas tiene?
-¿hay tratamiento preventivo?”

Si hablamos de parasitosis intestinal en general, podemos decir que en España han disminuido de forma considerable.
Hay un gran número de parásitos intestinales provocando cada uno una clínica diferente, pero cuando decimos “este niño tiene lombrices” habitualmente nos referimos a los oxiuros, también llamados enterobius vermicularis.

Están ampliamente extendidos pues se estima que un 40-50 % de niños en edad escolar se afectan (variables las cifras según regiones).
Se pueden visualizar como un pequeño hilo blanco: el macho es más pequeño, 2-4 mm de longitud y la hembra entre 2-13 mm.

Nos infestamos (no está mal escrito, se llama infestación cuando hablamos de parásitos) al ingerir huevos fecundados, maduran en nuestro tubo digestivo y quedan alojados allí, bajando las hembras al recto y ano a poner los huevos que se adhieren a los márgenes del ano y piel circundante, suelen hacerlo por las noches y provocan picor anal, por lo que el niño se rasca, infectándose así las manos, que se constituyen en vehículo de transmisión. En las niñas puede que el oxiuro avance hacia delante provocando una clínica nocturna típica, se despiertan llorando, apretando los muslos y se puede visualizar la lombriz en genitales.
Por tanto la mayoría de las infestaciones son mano-boca, lo habitual es que el niño se rasque el culo y se lleva los huevos en los dedos-uñas y jugando con otros niños se los van pasando: toca por ejemplo juguetes y el otro se los lleva a la boca, o compartiendo el lápiz, etc, etc. También por medio de los alimentos o ropas sucias “contaminados” con huevos, llegando también así a nuestra boca.

Por tanto la prevención está clara: higiene, higiene… e higiene sobre todo de manos.

Por cierto, no existe ninguna relación entre que el niño tome golosinas y la aparición de lombrices.

Si se consulta por picor de culo nocturno suelo aconsejar que se intente visualizar el oxiuro por la noche  (se suele ver ) y así confirmamos el diagnóstico. Pero lo habitual ante la sospecha es o bien tratar si la clínica está muy clara o bien poner una tira de celofán adhesivo en los márgenes del ano por la mañana al despertarse el niño y así nos llevamos los huevos adheridos, después poner el celofán en un cristal rectangular que os damos para esta prueba y se envía al laboratorio para visualizarlos. Se debe repetir la prueba varias veces antes de darla por negativa.

Para el tratamiento hay una serie de fármacos que son muy efectivos y que se aconseja dar a todos los miembros que convivan con el niño, sin olvidar extremar las medidas higiénicas: uñas cortas, lavado de manos frecuentes con cepillado de uñas, lavado frecuente de sábanas, etc.

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Hablemos de ropa y protección solar

Cuando días pasados hablaba de fotoprotección me plantearon una pregunta interesante:

“Hola. Me he leído el articulo completo y me ha sorprendido leer que no hay que vestir de blanco cuando siempre había creído que era el color mas indicado para combatir el calor. ¿Podrían explicar porqué no se recomienda el color blanco? Gracias.”

Veamos:
Ir tapado con ropa es, después de ponernos a la sombra, la protección más fácil, lógica y eficaz.

Pero, ¿qué ropa es la más adecuada?:
Se denomina Factor de protección ultravioleta (FPU) de un tejido a la protección que un tejido ofrece frente a los rayos ultravioleta; podemos decir que es el equivalente al FPS en cremas solares.
La primera normativa publicada sobre los métodos para determinar el factor de protección ultravioleta (FPU) de la ropa fue la de Australia/Nueva Zelanda. Y así se ha establecido una clasificación según el FPU:

  • Tejido con FPU entre 15-24 se considera una buena protección porque transmiten entre un 4,2-6,7 % de radiación UV.
  • Tejidos con FPU entre 25-39 se considera una protección muy buena porque transmiten entre 2,6 y 4,1 % de radiación UV.
  • Tejidos con FPU = o >40 se considera una protección excelente porque transmiten menos del 2,5 % de la radiación UV.

Aumenta cuanto menores son los espacios entre los hilos y mayor es el peso y grosor del tejido: el algodón y lino, por ejemplo, tienen menos FPU que nailon, lana y poliéster. Es mayor en los colores oscuros que en los claros. Una tela de las que menos rayos ultravioleta deja pasar es la vaquera azul marino o negra; una camiseta blanca de algodón ofrece una protección 12 y una negra 20. También varía el FPU con la humedad: el FPU disminuye cuando el algodón está húmedo; siguiendo con el ejemplo de la camiseta blanca, si nos bañamos con ella el FPU baja a 2. Por el contrario, el lavado aumenta el FPU en el algodón y también los tintes aumentan de tres a cinco veces el grado de protección de un tejido, sobre todo los tintes de color oscuro.

Si seguimos las recomendaciones para protegernos en el verano en el tema ropa, tendríamos que usar prendas de vestir frescas, ligeras, que cubran la mayor superficie corporal y con FPU mayor de 30, pero no es fácil, pues tienen un UPF > 30 las prendas con más del 70% de lana, o la lycra que tiene un FPU de 50. Y no es plan. Como tampoco vestir de oscuro, negro, verde o azul. Por tanto, una cosa es combatir el calor con ropas frescas, tejidos naturales y claros y otra protegernos de las radiaciones.

La solución pasa por combinar que el tejido sea transpirable y que no de calor y por otro que bloquee la radiación ultravioleta.
La industria ya está en ello, ya se fabrican detergentes que al lavar la ropa aumentan la protección de los tejidos, también se están adicionando a ciertos tejidos sustancias químicas con el fin de aumentar el factor de protección del tejido, hay bañadores fabricados así, también gorros y otras prendas; falta por ejemplo que el etiquetado de la ropa lo incluyera, hay algunas marcas de ropa que lo indican. De todo ésto saben mucho las Asociaciones de personas con albinismo, por ejemplo en la página web de la Asociación ALBA ya se enumeran algunas marcas.

Y para terminar este repaso, recordar el uso de:

  • gorras, sombreros y viseras… pero no todo protege por igual: un sombrero de paja, poco tupido, no llegará a proteger ni del 40% de las radiaciones. Es recomendable usar sombreros de alas anchas (mayores de 7,5 cm) para proteger cara, orejas, naríz y cuello.
  • Gafas protectoras solares frente a rayos UVA + UVB, que no sean pequeñas…bueno, mejor leer Gafas de sol, ¿estética o salud?, una magnífica exposición sobre el tema en el blog del Hospital de Nens de Barcelona.

En el tema de la protección solar, como para casi todo, siempre sentido común!.

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Enfermedad boca-mano-pie

Hoy ha venido a consulta Carla, de 18 meses, por un cuadro vírico: la enfermedad boca-mano-pie. Días antes había venido Diego por el mismo proceso y esta foto es de su mano. 

Es una de las enfermedades “de la infancia”, producida sobre todo por virus Coxsackie y algunos ECHO.
El periodo de incubación son unos 3-5 días y la contagiosidad es de algún día más.

¿Y qué síntomas tienen los niños?:
Puede haber fiebre, malestar…pero los síntomas generales son leves, lo característico y, por lo que llegamos al diagnóstico, es por la aparición
en la mucosa de la boca de pequeñas máculas de color rojo y pequeñas vesículas y
en la piel pequeñas vesículas o úlceras grises dentro de una base roja, que se localizan fundamentalmente en manos y pies, a veces precedido por una erupción en tronco y nalgas.

Se resuelve en unos pocos días.

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¿Qué protector solar me aconseja?


Ayer, en el Suplemento de Salud del periódico Información, publicaba este artículo:

¡Ya ha llegado el calor!, en sólo unos días hemos tenido que sacar la ropa de verano y las madres vuelven a preguntar ¿qué protector solar me aconseja?.
Ya sabéis que los fotoprotectores se clasifican en químicos y físicos: los químicos absorben la radiación solar y la transforman en otros tipos de energía que no produce daño cutáneo y los físicos o pantallas minerales actúan como una barrera física, dispersan y reflejan la radiación lumínica que incide sobre ellos, son los menos cosméticos porque actúan como pantalla opaca. Y por último están los mixtos: una mezcla de filtros químicos y físicos.

Hay que tener en cuenta:

  1. El factor de protección solar (FPS):
 El FPS es un índice que mide la capacidad protectora de un filtro frente a los efectos nocivos del sol. El número del FPS de un fotoprotector indica la relación entre el tiempo que podemos estar expuestos al sol con él antes de que aparezca el eritema solar, respecto al tiempo que tardaría en aparecer sin el fotoprotector. Así un FPS de 30, por ejemplo, indica que con el filtro el eritema solar tardaría 30 veces más tiempo en aparecer que sin él. Dependiendo de las características de la piel del niño o adolescente usaremos un FPS; siempre superior al 15, un factor 30 a 50 es suficiente; cuando hablan de cremas solares “pantalla total” incurren en publicidad que podriamos catalogar como engañosa porque no existe la protección total; no existe ninguna prueba que demuestre que los factores de protección mayores a 50 presenten beneficio alguno adicional para la piel. Tampoco aplicar capas superpuestas de crema solar aumenta el factor de protección.
  2. Resistencia al agua: Se han publicitado como resistentes al agua o water resistant si mantienen su factor de protección en la piel tras 2 inmersiones de 20 minutos y waterproof o “impermeables” cuando la mantienen después de 4 inmersiones de 20 minutos. En realidad no deberían anunciarse como resistentes al agua sin más, lo que deberían revelar, de forma clara y precisa, es cuánto tiempo dura la crema en el cuerpo tras el contacto con el agua, por tanto en las etiquetas debería leerse por ejemplo: “Resistente al agua durante 40 minutos”. Eso permitiría saber cuándo debemos volver a aplicar la crema.
  3. La FDA (Food and Drug Administration de EEUU) no recomienda el uso de fotoprotectores en menores de 6 meses, por tanto a estas edades deben cubrirse con ropa.
  4. Los fotoprotectores sólo son beneficiosos si se usan de forma adecuada: aplicarlos unos 30 minutos antes de la exposición solar, en cantidad suficiente por toda la superficie expuesta y reaplicarlos cada 2 horas o bien tras actividades que puedan eliminarlos de la piel como el ejercicio intenso, tras nadar o secarse con la toalla. ¿Y sirven de una temporada para otra?: si durante el verano pasado estuvieron expuestos al sol, que es lo habitual, deben desecharse; sólo los que se han guardado en condiciones óptimas de temperatura y que no hayan caducado podrían usarse.

Por último recordar otras medidas de prevención: no tomar el sol de 11 de la mañana a 4 de la tarde, exponerse al sol progresivamente y, en caso de permanecer mucho tiempo al aire libre, utilizar gafas de sol, gorros o sombreros con ala y camisetas o ropa con tejidos de trama tupida y no blancos, no elásticos, preferiblemente de algodón.

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Aprendiendo a dormir

«Hola Isabel,

Te escribo buscando tu consejo y orientación, verás, mi bebé es paciente tuya y tiene 6 semanas, come (sólo pecho) estupendamente desde el principio, sus 5.190 kilos del peso de hoy así lo confirman.
El caso es que ha pasado de golpe de dormir casi todo el día a apenas dormir dos ratitos al día hasta la noche, entiendo que cada vez pasará más tiempo despierta y está muy espabilada pero creo que es demasiado tiempo de vigilia. Esto hace que por la tarde esté cada vez más nerviosa y por la noche cuesta mucho dormirle porque «se le ha pasado la rosca». El motivo es que se sobresalta con cualquier ruidito o al dejarla en la cuna (donde por cierto sólo puedo dejarla si está COMPLETAMENTE DORMIDA, de no ser así protesta hasta que la coges, esto es un fastidio), además tiene gases (aunque le doy colimil y masajes) y siempre está con retortijones…, el caso es que me gustaría que durmiera más y mejor de día, qué puedo hacer, qué le pasa???. Por la noche no tengo queja, duerme de 4 a 5 horas entre las tomas; de día en cambio apenas llega a las 2 horas, a veces incluso 1.

Otra cosa más, ha decidido que para dormirse tiene que ser mamando y esto hace que no pueda hacerle eructar tras las tomas, y no quiere chupete ni biberón.

Bueno, de momento es todo, espero que puedas guiarme un poquito, muchas gracias de antemano.»

Ya en la entrada que hice anteriormente, El sueño, hablaba de la variabilidad de horas de sueño y de algunas pautas para que el bebé aprenda a dormir, como establecer una clara diferencia entre el día y la noche o que cuando esté somnoliento pero despierto, es el momento ideal para dejarlo en la cuna, para que aprenda a dormirse sin la ayuda del pecho o el biberón. Porque el sueño es un fenómeno fisiológico, pero el proceso de dormirse es una conducta aprendida.

Pero vamos a conocer más cosas…

  • En los primeros 2 meses suelen dormir casi todo el día y se van despertando cada 3-4 horas para comer, tiempo de cambiarles, hablarle…y después entran otra vez en el sueño que tiene una parte de “sueño activo”: se mueve, tiene movimientos oculares, hace ruidos…y hay que dejarlos porque están durmiendo, este “sueño activo” es hasta el 60% del sueño en las primeras semanas de vida y precede al “sueño tranquilo”. Y los ciclos sueño activo-sueño tranquilo se van repitiendo cada 50-60 minutos a lo largo de las 24 horas del día.
  • Al igual que le enseñaremos otras cosas, hemos de enseñarle desde el primer momento a dormir solos. Nuestra tarea como padres es la de facilitarle que sea él quien concilie el sueño y aprenda a dormirse solo.
  • Desde un principio hay que ayudarles a asociar luz-sonido con vigilia y oscuridad-silencio con sueño, así vamos preparándolo para el nuevo rítmo de sueño que se va a instaurar en los próximos meses.
  • Es muy importante que el bebé permanezca despierto mientras come, ya sé que tiende a dormirse pero debemos estimularle, tocarle la cara e intentar que permanezca despierto mientras come. Después de cada comida es importante tener al bebé despierto en brazos durante unos minutos. Esto facilitará la eliminación de gases.
  • Y después de cambiarlo, se dejará al bebé en la cuna, procurando que esté siempre despierto, para que aprenda a dormirse solito. Acunarle? porqué no?, siempre que no sean movimientos enérgicos, pero hay criterio común y aconsejamos sueño sin movimiento, es decir, antes de que se quede dormido se deja en la cuna. Tardan en dormirse un tiempo variable, pero los padres deben procurar no estar presentes en ese período. Su último recuerdo antes de dormirse debe ser la cuna y no la presencia de alimento. Se trata de que acepte la cuna como un espacio familiar nocturno.
  • Es conveniente que los episodios de alimentación durante la noche sean breves y aburridos. Se trata de lanzarle el mensaje de que la noche es para dormir. Cuando se despierte durante la noche para comer, no encendamos la luz, aliméntalo pronto y en silencio. Si necesita cambiarle el pañal, hacerlo con el menor estímulo posible.
  • Cuando el bebé se despierta llorando es necesario calmarle, el que parece mejor método es el movimiento delicado y acariciarle; el movimiento enérgico es contraproducente porque fuerzan un estado de sueño más ligero. Los padres deben encontrar el método más eficaz para apaciguar a su hijo y utilizarlo siempre. ¡Orden y rutinas ayudan a dormir!.
  • Como véis todo lo dicho hasta ahora ronda alrededor del hábito, pero hay otros hilos que también se mueven, por un lado las “características del niño”, su madurez cerebral o su temperamento y por otro “problemas” con el apego. El apego es el vínculo afectivo que el bebé establece con la madre o con la persona que lo cuida la mayor parte del tiempo. Si vamos respondiendo a las necesidades del niño, lo alimentamos cuando lo pide, mantenemos el contacto físico y emocional que nos demanda…irá construyendo un apego seguro, es la base, los cimientos de su personalidad. Un apego seguro permite también una buena separación, sin ansiedad. El hecho de dormir implica de algún modo una separación, por tanto se mueven otros hilos muy finos en el momento de dejarlo en la cuna para dormir.

Y ya en concreto para tí algún apunte más… en la página 25 de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria hay unos percentiles del sueño, sí al igual que con el peso y la talla, verás la variabilidad, pero no debe preocuparte si duerme más o menos de día, recuerda que tú sólo debes facilitarle el sueño y dejarla…en el poco recorrido de vida que lleva tu hija, reconducir los hábitos que no van bien es una tarea sencilla, sí ya se que parece difícil, sólo debes estar convencida de lo que hay que hacer por su bien y no estoy hablando de dejarla llorar… es ir modificando teniendo claro en la cabeza lo que hay que hacer e ir poniéndolo en marcha con el corazón. Al ritmo que quieras pero andando el camino hasta el objetivo que es dejarla que concilie el sueño sola, así de claro.

Por último os dejo el enlace con una conferencia del Dr. Oscar Sans, pediatra, neurofisiólogo y experto en sueño; merece la pena sentarse tranquilamente y conocer lo que dice un experto con sentido común.

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