Estreñimiento “de los 2 años” (I)

Hoy acude a consulta Rubén, un niño de algo más de 2 años; consulta por estreñimiento. Desde este verano, que le quitaron los pañales, se niega a sentarse en el orinal para hacer caca y observan que tiene una conducta “rara”, se pone rojo, cierra piernas y se esconde tras un sillón…esa situación se repite en muchas ocasiones cuando está en casa, a veces en el parque… sólo tras 3-4 días persistiendo en que se siente en el orinal logran que haga una deposición, “y otras veces le he puesto el pañal después de bañarlo y así sí hace”, siempre es dura. He acordado en ampliarles la información desde aquí.
Ésta es una consulta muy frecuente a esta edad, es “el estreñimiento de los 2 años”, es el paso por la fase retentiva del control de esfínteres que para algunos niños es más dificultosa.

Para aclarar conceptos, hablamos de estreñimiento cuando las heces son duras y secas y habitualmente la frecuencia de la defecación es menor de 3 veces por semana o pasa más de 4 días sin defecar y cuando lo hace es, a menudo, dolorosa. En el estreñimiento habitual el niño o el adulto quiere hacer la deposición pero no puede; pero en este caso el niño nota las ganas pero no quiere hacerlo, por eso “aprieta el culo para que no salga”.

La base de este “estreñimiento de los 2 años” no es tanto la alimentación pobre en residuos o a base de lácteos (que también contribuirá), es un mal aprendizaje del control, el niño no ha interiorizado todavía que debe hacer la caca en el orinal como le proponen mamá y papá, se resiste a hacerlo. Además al ir estreñido puede que la defecación sea dolorosa, puede provocarle alguna fisura anal (observaremos estrías de sangre en las heces) y el círculo vicioso ya está en marcha: asocian la defecación con el dolor y entonces retienen aún más las heces.
Quitar el pañal para hacer la caca en un lugar determinado es un aprendizaje social que el niño acepta para complacernos al fin y al cabo. Y este es un estreñimiento que empieza por negarse a hacer lo que le hemos propuesto, pero si se prolonga en el tiempo entramos en el círculo vicioso que os decía: estreñimiento – defecación dolorosa – más estreñimiento, pues ahora al notar que tiene ganas de hacer caca se negará aún más porque sabe que va a tener dolor.

El estreñimiento grave puede llegar a producir encopresis (evacuación involuntaria de las heces): el niño retiene las deposiciones, lo que provoca una pérdida del tono muscular en el intestino, y como consecuencia va teniendo escapes de heces a lo largo del día, va manchando constantemente pero no llega a hacer una deposición bien hecha.

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Las necesidades infantiles

Quisiera hacer un repaso de las NECESIDADES INFANTILES, una guía lo más sencilla y pedagógica:
Como seres vivos tenemos unas necesidades físicas, biológicas, que son básicas: recibir comida en cantidad y calidad suficientes, descanso, estar protegido de los peligros que pueden amenazar nuestra integridad, cobijo… todo esto es evidente, por eso, como leía hace unos días en “Los buenos tratos a la infancia” de Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan, un libro que os recomendaba días pasados, “el mundo adulto debería asumir la vergüenza de no haber podido garantizar a millones de niños en el mundo el mínimo necesario para garantizar este derecho a la vida”.

Pero sigamos con las necesidades infantiles: el niño tiene también unas necesidades asociadas al desarrollo psicosocial, es decir, necesidades afectivas, cognitivas, sociales y éticas. Veamos más despacio en qué consisten:
El niño tiene necesidad de lazos afectivos estables, incondicionales y continuos, así se vincula a sus padres, a su familia; el niño siente la vinculación como amor y felicidad, y desarrolla así un sentimiento de pertenencia: sabe que pertenece. Estos lazos afectivos estables suponen también cubrir la necesidad de estructura que tiene el niño desde que nace: estabilidad de personas que le cuidan, de espacios, horarios, de saciarle cuando tiene hambre o sed, facilitarle el sueño… más adelante necesidad de límites, de normas, de hábitos, porque el niño necesita saber qué va a pasar después, esto le genera seguridad y confianza. El niño necesita ser aceptado, debe recibir gestos y palabras que creen a su alrededor un verdadero espacio afectivo de aceptación, necesita ser importante para sus padres creándose vínculos de lealtad entre padres y niño.
El niño tiene necesidad de estímulo, más bien hambre de estímulos al igual que tiene hambre de alimentos. La mente humana para desarrollarse necesita estímulos sensoriales y le deben llegar de las personas de su entorno y así forma su propia estructura psíquica. En los primeros meses sobre todo, el niño necesita ser tocado, tomado, mirado, besado…es la forma que tiene de entrar en contacto con el mundo, por medio de sus sentidos.
Mas adelante será necesario estimular la curiosidad por lo que sucede a su alrededor con el fin de motivarle a explorar el mundo. A medida que el niño va creciendo, el hambre de estímulos se hace cada vez más simbólico y va dando paso al hambre de reconocimiento, que durará toda la vida; será necesario que los adultos importantes para el niño le refuercen, le manifiesten su alegría por los esfuerzos y logros que va realizando en la aventura de crecer.
Los niños tienen también unas necesidades sociales que serán satisfechas en la medida que los adultos faciliten su autonomía, apoyen sus capacidades y les animen a ser responsables, tanto en el ejercicio de sus derechos como en el cumplimiento de sus deberes.
Por último los niños tienen derecho a creer en valores que les hagan sentirse parte de su cultura, valores colectivos que les enseñen el respeto a la vida y a los derechos humanos de todos, que integren una ética que les haga responsables de sus actos.

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Halitosis en los niños


Halitosis es lo que habitualmente llamamos “mal olor de boca” o “mal olor del aliento”.

La mayoría de las veces la halitosis no es debida a una situación patológica, pero a los padres les preocupa por si es la manifestación de algún problema en el niño o por lo desagradable o, en el caso de adolescentes, porque supone un problema de aislamiento y rechazo social.

En el 90% de los casos, el mal olor tiene su origen en la boca.
El mal olor del aliento se debe, principalmente, a la presencia en la cavidad bucal de compuestos volátiles de sulfuro (CVS) que son el resultado de la actividad de la microflora que hay en el dorso posterior de la lengua sobre restos alimenticios; allí, unas 82 especies producen estos CVS, amparadas en un ambiente entre fisuras y papilas mucosas, con baja concentración de oxígeno y protegidas del efecto de limpieza de la saliva. Especies con nombres como Phorphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, Treponema denticola… implicadas también como agentes causales de enfermedad periodontal. Los CVS, además de producir un olor desagradable, tienen efectos nocivos sobre las encías.
Es bastante normal que recién levantados niños y adultos tengan mal aliento, durante el sueño la saliva es escasa para mantener limpia la cavidad bucal, pero generalmente desaparece tras el desayuno y cepillado dental posterior. También en infecciones de la boca, como en las gingivoestomatitis que padecen los niños, hay mal olor.

Por tanto debemos insistir en una higiene bucal adecuada, cepillándose los dientes, y encías después de cada comida, corrección de las caries si existen, empleo de limpiador lingual, en los más mayores uso de seda dental al menos una vez al día, a ser posible por las noches y enjuagues mañana y noche con colutorios, por ejemplo con clorhexidina o cloruro de zinc (el uso de colutorio creo que debe ser por prescripción facultativa). En resumen, contra la halitosis: higiene, higiene e higiene bucodental.
Es importante también beber agua en abundancia, consumir frutas (y añado: morder frutas), o masticar chicles (siempre sin azúcar) para conseguir que la boca genere saliva, ya que ésta es la encargada de eliminar las bacterias bucales.

Aunque, en general, la halitosis puede ser síntoma de patologías extraorales sólo en un 10% de los casos: infecciones de vías respiratorias altas como rinitis, adenoiditis, amigdalitis, sinusitis…en los niños pequeños creo que este porcentaje es mayor. Más raramente la causa es una bronquitis, bronquiectasias, problemas digestivos o diabetes, pero en estos casos habrá otros síntomas mucho más llamativos que la halitosis que orientarán el diagnóstico.
En los más pequeños debemos pensar también en la posibilidad de un cuerpo extraño en naríz, sobre todo si al mal aliento se une rinorrea mucopurulenta o sanguinolenta en una sola fosa nasal.

Determinados alimentos como el ajo, la cebolla o queso son productoras de CVS, no sólo bucal sino también en el intestino delgado, donde son absorbidos y posteriormente eliminados con el aire que espiramos, es decir, será una halitosis bucal y también pulmonar, pero será transitoria, sólo tras la ingesta de dichos alimentos.

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Los buenos tratos a la infancia


Acabo de leer un libro: Los buenos tratos a la infancia con el subtítulo: parentalidad, apego y resiliencia de Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan.
El libro aborda el problema de los malos tratos: cómo prevenirlos y cómo curarlos. O visto desde otra óptica: dónde y cómo se aprenden los “buenos tratos” y qué hacemos con quienes no lo aprendieron.

El punto de partida parece ser el apego. “Las experiencias de apego sano crean personas capaces de tratar bien a otros, de conectarse con sus necesidades, de contener y reparar sus sufrimientos. Pero si las experiencias tempranas no han sido de apego sano, es posible repararlas a través de nuevas experiencias de apego, como adultos.”

Y plantean el trabajo al igual que dice la tradición keniana “hace falta toda una aldea para criar a un niño”, es decir, “mientras aislemos a la díada madre-hijo, mientras los padres no participen en la crianza de los niños y niñas y la comunidad se mantenga al margen de lo que ocurre en el interior de la familia, más difícil será la tarea de lograr el bienestar infantil”. Los buenos tratos no depende exclusivamente de las capacidades de la madre o el padre biológicos, sino de toda la comunidad, que debería convertirse en fuente de apegos múltiples, de las instituciones que han creado las comunidades para colaborar en la crianza y deben suplir las deficiencias en recursos y en capacidades de los adultos responsables de los niños.

Hay capítulos especialmente interesantes y de los que haré alguna reseña como “Las necesidades infantiles”, “Familiaridad y competencias: el desafío de ser padres” en el que habla de la parentalidad sana, competente y bientratante y de la parentalidad disfuncional, incompetente y maltratante o “Las manifestaciones del sufrimiento infantil por malos tratos.”

El libro contribuye a abrir camino hacia hacia una cultura del buen trato en la que todos estamos involucrados.

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Aprendiendo las dosis de los antitérmicos

A menudo en la consulta me preguntáis cómo calcular las dosis del paracetamol e ibuprofeno, los antitérmicos que más usamos.
Pues bien, veamos cómo hacerlo con una sencilla regla:
Paracetamol:
La dosis: 10-15 mg/kg/dosis (no sobrepasar los 60 mg/kg/día)
Aconsejo usar siempre la misma presentación, es decir, en el caso del paracetamol la de gotas (30 ml) o la solución de 60 o 90 ml pues la concentración es la misma: 1ml= 100 mg.
10 mg/kg/dosis = peso/10 = dosis a administrar en cc
Un ejemplo: tu hijo pesa 15 kg: 15/10= 1.5 cc de paracetamol (ojo! siempre que uses las presentaciones que he dicho, pues en otras puede ser distinta). A partir de 6 meses se puede repetir cada 4-6 u 8 horas.
Ibuprofeno:
La dosis:10 mg/kg/dosis (no sobrepasar los 30-40 mg/kg/día)
Y volvemos a lo mismo, usar siempre la misma presentación porque varía la concentración del producto, y así tenemos ibuprofeno al 2% y al 4%: en el ibuprofeno 2% 5ml=100 mg y en el ibuprofeno al 4% 5ml=200 mg.
10 mg/kg/dosis = peso/2 = dosis a administrar en cc de ibuprofeno al 2%.
10 mg/kg/dosis = peso/4 = dosis a administrar en cc de ibuprofeno al 4%
Un ejemplo: tu hijo pesa 20 kg: 20/2= 10 cc de ibuprofeno al 2% o 20/4= 5cc de ibuprofeno al 4%.
Y ahora lo complico un poco más: la dosis que hemos calculado de ibuprofeno es la que uso como dosis máxima, porque habitualmente con la regla de peso/3 = cc de ibuprofeno al 2% suele ser suficiente. Sólo en caso de fiebre alta difícil de controlar o dolor importante, otalgia, odontalgia…uso la “dosis correcta”: peso/2 = cc de ibuprofeno al 2%. Recordad que si estamos usando el ibuprofeno al 4% será siempre la mitad.
Y para terminar: ADIESTRAROS EN CALCULAR LAS DOSIS Y SUPERVISARLAS CON VUESTRO PEDIATRA Y USAR SIEMPRE LOS MISMOS FÁRMACOS CON LAS MISMAS CONCENTRACIONES PARA EVITAR EQUIVOCACIONES.

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